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29. August 2017

Festzuschuss Zahnersatz – wer, wo und wie viel?

Festzuschuss Zahnersatz erhalten

Im Jahr 2005 führten die gesetzlichen Krankenkassen das Festzuschuss-System ein. Dieses sieht eine hälftige Kostenübernahme für Basistherapien vor, d.h. für notwendige, ausreichende und wirtschaftlich sinnvolle Behandlungen. Das Festzuschuss-System bezieht sich auf Kronen, Brücken und Prothesen. Die Kosten berechnen die Krankenkassen aus Durchschnittswerten – wer eine höherwertige Behandlung beansprucht, muss die Mehrkosten selbst entrichten.

Festzuschuss Zahnersatz – Grundwissen

Das Festzuschuss-System der gesetzlichen Krankenkassen sieht vor, dass die Kosten einer zahnärztlichen Basistherapie zu 50 Prozent übernommen werden. Diese Basistherapie wird als „Regelversorgung“ bezeichnet. Die Regelversorgung wird laufend einer wissenschaftlichen Prüfung unterzogen. Die Kriterien sind einfache Ausführung und preiswertes Material. Da Kronen aus Metall stabiler, haltbarer und bruchfester sind als Keramik-Verblendungen, gelten diese weiterhin als Kassenleistung. Die gesetzlichen Krankenkassen haben offizielle Tabellen mit einer Festzuschuss-Richtlinie eingerichtet.

Die Zuschüsse werden jährlich geändert und angepasst. Die aufgelisteten Befunde werden von Beschlussgremien der Krankenkassen, Ärzte und Zahnärzte festgelegt, die immer wieder neu entscheiden, welches Vorgehen als Regelversorgung zu werten ist. Die Regelversorgung muss nach dem Sozialgesetzbuch wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend sein. Die dafür erforderlichen Durchschnittskosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse zu 50 Prozent. Die Krankenkassen bieten Bonushefte an, durch die der Zuschuss für die Regelversorgung auf 60 oder 65 Prozent ansteigen kann. Die Kassenleistung ist die Lösung, die wissenschaftlich abgesichert und gleichzeitig am preiswertesten ist. Bei Härtefällen gewähren die gesetzlichen Krankenkassen einen Zuschuss in Höhe von 100 Prozent auf die Regelversorgung. Dafür müssen Versicherte einen entsprechenden Antrag stellen.

Höhe des Eigenanteils

Wer die Regelversorgung beansprucht, muss 50 Prozent der Kosten selbst tragen. Dieser Betrag reduziert sich bei Existenz eines Bonusheftes auf 40 oder 35 Prozent. Dieses muss über einen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren geführt werden. Wer Implantate, Keramik oder Gold verarbeitet haben möchte, erhält den Festzuschuss ebenfalls. Die darüber hinausgehenden Kosten müssen jedoch selbst getragen werden – dies ist in § 55 IV SGB V geregelt. Der Begriff „Regelversorgung“ bedeutet, dass es sich um eine Standardtherapie handelt. Was eine Standardtherapie ist, wird von der Zahnärzteschaft und den Krankenkassen festgelegt. Versicherte haben einen gesetzlichen Anspruch auf den Festzuschuss für die Regelversorgung. Wenn zahnärztliche Eingriffe im sichtbaren Zahnbereich notwendig sind, bezuschussen die Krankenkassen auch eine zahnfarbende Teilverblendung.

Gleichartige und andersartige Versorgung

Wer sich für eine Lösung abseits der Regelversorgung (z.B. die metallfarbende Brücke im nicht sichtbaren Bereich) entscheidet, hat zwei Möglichkeiten. Bei der „gleichartigen Versorgung“ wird die Regelversorgung um eine zusätzliche Leistung ergänzt – der Zahnarzt stellt seinem Patienten die zusätzlichen Kosten in Rechnung. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Metallbrücke im nicht sichtbaren Bereich mit einer Keramikverblendung versehen wird. Bei der „andersartigen Versorgung“ erhält der Patient eine andere Lösung. Zum Beispiel Implantate mit Kronen anstatt einer Brücke. Er erhält den Festzuschuss, muss aber den gesamten Eingriff bezahlen, der sich nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte richtet. Das ist bei einem Implantat der Fall.

Fazit:

Kostenerstattungen für Zahnersatz werden in der GKV seit 2005 per Festzuschuss Zahnersatz geregelt. Der Festzuschuss als solches ist nur vom Befund abhängig. Der Befund ist z.B. „eine Einzelzahnlücke“. Die Regelversorgung ist der festgelegte wirtschaftlich sinnvolle Standard dafür. Einfache Ausführung und preiswertes Material sind die Auswahlkriterien. Möchte man eine höherwertigere Lösung, hat man mit der gleichartigen oder andersartigen Versorgung die Wahl. Auch für diese beiden Alternativen Varianten zahlen die gesetzlichen Krankenkassen den gleichen Festzuschuss, wie für die Regelversorgung. Alle gesetzlich Versicherten haben Anspruch auf den Festzuschuss Zahnersatz. In besonderen Situationen gilt die Härtefallregelung, die eine Kostenübernahme von 100% der Regelversorgung ermöglicht. Für die Finanzierung höherwertiger Versorgungen eignen sich sehr gute Zahnzusatzversicherungen, wen man sie rechtzeitig abgeschlossen hat.

Über Peter Filip

Peter Filip ist Geschäftsführer von testsiegertarife Service GmbH und hat den absoluten Überblick in dem Tarifdschungel der Zahnzusatzversicherungen. In diesem Blog gibt er sein Know-how gerne weiter.

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